案十一：治脾虚咯血案

【医案】

一人年逾三十，形色清癯，病咳嗽，吐痰或时带红。饮食无味，易感风寒，行步喘促，夜梦纷纭，又有疝。医用苓连二陈，或用四物降火，或用清肺，初服俱效，久则不应。邀予诊之。脉皆浮濡无力而缓，右手脾部濡弱颇弦。

曰：此脾病也。脾属土，为肺之母，虚则肺子失养，故发为咳嗽；又肺主皮毛，失养则皮毛疏豁，而风寒易入；又脾为心之子，子虚则窃母气以自养，而母亦虚，故夜梦不安。脾属湿，湿喜下流，故入肝为疝，且疝不痛而属湿。宜用参、术、茯苓补脾为君；归身、麦冬、黄芩清肺养心为臣；川芎、陈皮、山楂散郁祛湿为佐，煎服累效。后以参四钱，芪三钱，术钱半，茯苓一钱，桂枝一钱，尝服而安。

【评析】

汪氏本案以补脾祛湿、清肺养心法治脾虚咯血之候。本案患者年逾三十，身形清瘦，病为咳嗽，且痰中带血，饮食无味，易感风寒，行步喘促，夜梦纷纭，又病㿗疝。汪氏诊脉，皆浮濡无力而缓，右手脾部濡弱颇弦。脉缓无力，为正虚之象，濡则脾湿不运，浮则阳气浮越，右手脾部脉弦，提示此人亦有肝火过旺犯乘脾土之势。脉证合参，本案患者病因根本在脾，《灵枢》有云：“脾和则口能知五谷矣。”脾虚不运，食欲不振，水谷不化，周身失养，肌肉无力，则形体瘦弱，行步困难；脾为肺之母，脾虚则不养肺脏，故见肺咳气喘；肺主皮毛，肺虚则皮毛疏松，易感风寒；脾为心之子脏，子虚则窃母气以自养，而心气亦虚，因此夜梦频频；脾虚则水湿停运，湿性趋下，流注肝经则为㿗疝，此病《儒门事亲》有云：“㿗疝，其状阴囊肿缒，如升如斗，不痒不痛者是也。”纵观诸症，此患病机为脾气虚弱、心肺失养也，医者不识，或误诊为痰火证，以芩连二陈清肃；或误诊为阴虚证，以四物汤滋阴降火；或误诊为肺热病，以清肺法治之，皆为治标之法，未达根本，故初服稍缓，继则无效。汪氏以四君子汤去甘草补脾为君药，恐甘者令人中满故也；以归身、麦冬、黄芩清肺养心为臣，且当归身、麦冬皆滋阴养血以降火，可助黄芩清热燥；以川芎、陈皮、山楂散郁祛湿为佐，全方共奏补脾祛湿、清肺养心之功。此方应手而效，后以人参、黄芪、白术补脾益肺，茯苓、桂枝宁心助阳，尝服而安。