第一部分 关于更年期的医学故事

第1章　这一切不都是你的想象

“我们了解自己的身体，我们知道身体什么时候发生变化。”

“当我47岁时，一位妇科医生告诉我，围绝经期并不真实存在，并问我是否有固定的精神科医生。”

“我之前的医生告诉我，女性把更年期当作体重增长的借口，它根本就不存在。”

“有人对我说，这都是你的想象。”

“欢迎进入你的新常态。”

“被敷衍地对待，很让人抓狂。”

“我向我的妇产科医生咨询了有关围绝经期、情绪波动、性兴趣的信息。她对我大发雷霆，说我还太年轻，离绝经还早。”

“偏头痛是一种新出现的症状。虽然只发作过几次，但它让我感到很虚弱。我的医生建议我服用镇痛药并卧床休息。我更希望解决问题的根源，而不仅仅是缓解症状。”

“医生说，如果我没有潮热，就不是围绝经期。”

“我在咨询过一位妇产科医生、三位心脏病专家之后，才终于找到一位相信我的话，并且知道我的症状可能与激素变化有关的医生。”

“我做了全面的血常规检查和甲状腺功能检查。所有检查结果都正常，因此我主诉的症状还是没有得到进一步解决。”

“仍然很煎熬。”

以上仅是我的社交媒体，以及一项关于女性绝经症状的研究中的一小部分。这项研究于2023年发表在《女性健康杂志》上，目的是了解患者从医护人员那里得到了什么样的支持（以及如何改善这种支持）。绝大多数的回答都表明，这方面的护理水平不合格，所提供的支持也很薄弱。许多患者感到自己无能为力，或者没有得到任何帮助，甚至没有获得可以让她们了解症状原因的信息。我在社交媒体上发布的针对妇科患者的非正式“调查”也揭示了许多相同的观点。这些女性会说，“我的医生告诉我他不相信有围绝经期”，“有人告诉我这是衰老的自然现象，克服它就行了”，诸如此类，并描述会得到“欢迎进入你的新常态”这种反馈。可悲的是，这些经历并不是例外，而是普遍现象。这方面的问题太多了，我甚至不知道应该从哪里说起。但首要的事实是，这种拒绝提供护理和指导的态度会产生重大的医疗后果。如果处于围绝经期或已绝经的女性得不到充分护理，那就是生死攸关的问题。我没有夸大其词。

原因是这样的：你的症状（有好几十种，包括众所周知的潮热和不太为人所知的肩周炎等）是雌激素水平下降的直接结果。一项新兴的研究探索了更年期雌激素水平下降与慢性咳嗽、耳鸣和良性位置性眩晕等症状（这里仅举几例）之间的关系，结果大大出乎我的患者、同事和我本人的意料。许多女性将这些问题归咎于“衰老”，她们本应处于生命中一个强大而激动人心的时期，却不得不费力地去争取别人的信任、寻求帮助，渴望着重新焕发活力。

雌激素不仅仅是一种对生殖能力至关重要的激素，它的责任远不止于此。你体内几乎每个器官和系统都存在着雌激素受体，随着雌激素水平的下降，这些细胞逐渐失去协助维持身体其他部位健康的能力，包括心脏、认知功能、骨骼完整和血糖平衡等。

这样的例子不胜枚举，但仅仅在以上列举的这些方面，我们就可以看到女性十大死因中的常见疾病：心脏病、卒中、阿尔茨海默病和2型糖尿病等。虽然骨质疏松症不在此列，但它仍然是一个严重的问题，因为有1/2的女性会因骨质疏松症导致的骨质流失发生骨折，而仅髋部骨折就可能造成骨折发生后一年内的死亡率增加15%～20%。这些表明，雌激素对健康具有广泛而深远的保护作用，围绝经期和绝经后期雌激素水平的下降是一件非常重大的事，应该认真对待。

在接下来的内容中，我会为你全面介绍，在这个重大的转折期可以采取哪些措施来把照顾自己放在优先地位。在讨论这些策略之前，我将先帮助你了解激素变化的多种表现方式、为什么会出现这些症状，以及由此产生的痛苦长期以来为什么得不到充分的缓解等。

雌激素补充与衰老

如果你适合接受激素疗法，使用它可能会延长你的寿命。《更年期》期刊上发表的一项研究报告称，50岁开始使用雌激素的女性比不使用雌激素的女性可能平均寿命会增加两年，并且死亡的概率会降低20%～50%。

更多的症状，更少的支持

你也许听过这个笑话：一个病人走进一家酒吧……好吧，其实是这样的……一个病人先走进医生的诊室，然后走进酒吧，因为她又一次被告知自己几个月，甚至几年以来所经历的症状都是正常或自然的，这些症状源于衰老，一切都是情绪变化的表现，她必须忍受。或者，她得到一句最具侮辱性的话，“这一切都是你想象出来的”。（难怪女性饮酒率有所上升，尽管这是一个不健康的趋势。）

现实是，你也许不仅听说过，甚至还经历过这种事，而这并不好笑。这就提出了一个问题：为什么会这样？为什么你寻求医生的帮助，描述你的种种症状，离开时却感觉被忽视了，没有得到诊断，甚至看不到任何缓解的希望？

在医学上，我们会从获得护理机会的角度来看待这个问题。也就是说，如果存在理想的患者体验，也就是患者在离开诊所时感受到支持，有了掌控感，而且得到了治疗方案，那么人们无法获得这种体验的障碍是什么？下面让我们一起来看看。

缺乏认识

导致绝经过渡期或更年期患者缺乏治疗的最重要问题之一，是对其病理学了解的不足，也就是潜在的病症会表现出什么样的症状。激素水平的变化能够引发各种症状，而这些症状在每个患者身上都有独特的表现，这也使得识别、诊断和治疗变得困难。

了解可能出现的症状对医生和患者都很有帮助，因为这些症状远远超出潮热、盗汗、骨密度下降和泌尿生殖系统病症的范畴。以下是许多可能与围绝经期或更年期相关的症状（请参阅第10章的内容，了解管理这些症状的方法）。

你能够从这个列表中看到，激素变化的影响有多么深远，而且一个患者如果没有被察觉出雌激素水平下降这一病因，她可能要跑遍几乎所有科室去寻求诊断。这也是为什么绝经综合征可能被误认为是其他疾病的症状，从而导致误诊，或者可能有多种不同原因导致类似的症状（比如甲状腺功能减退症和围绝经期）。

症状不统一

医疗保健专业人士喜欢均匀性，而绝经是一种不符合均匀性的现象，具有高度个性化的表现。尽管个体之间的内分泌变化相对来说是相似的，但症状体验很可能不同且多样。并非所有女性都要经历我在前面列出的所有症状，但大多数女性都会出现其中的一些症状。一个人在什么时间出现症状也可能有所不同。绝经综合征可能在围绝经期开始出现，持续几十年。你有可能在围绝经期受到多种症状的困扰，而在绝经后进入平稳期，或者经历完全相反的情况。

在医学界有这样一句话，如果一个东西走路像鸭子，说话也像鸭子，那它就是鸭子。那么，更年期是一种什么样的鸭子呢？这取决于你说的是哪一天，甚至取决于你说的是一天中的什么时间。而且，越来越多的证据表明，更年期的特征受到更多因素的影响。更年期在你身上的表现取决于遗传因素、生活方式因素（如饮食、运动、吸烟和生育史），以及体重或者身体质量指数、气候、社会经济地位，甚至会受到经历更年期时的文化信仰和态度等因素的影响。

缺乏规范化的诊断标准或筛查

绝经的医学定义指连续12个月没有月经来潮。但这意味着，直到一年时间已经过去，你才真正知道自己“到达”了更年期。而在此之前，当经期变得不规律（或者有时量更多、更频繁）时，你会陷入迷茫。你知道自己的身体正在发生一些变化，但无法确定这种变化要持续多久。这就是围绝经期，从定义上来说，它是不可预测的。我喜欢将其描述为“混乱的阶段”。关于它，目前医学界尚未有确切的定义或者具体的诊断标准，没有任何一种血液检测可以告诉医生你正处在这个过程的哪个阶段。各种各样不断变化的症状意味着围绝经期不存在具体而明确的诊断标准。

同样，也没有建立针对患者进行的常规筛查。医学上的健康筛查用于在症状出现之前检测是否存在常见的病症或疾病，以便采取预防策略和其他行动来改善可能出现的结果。通常，我们能够筛查高血压、某些类型的癌症，如宫颈癌、乳腺癌和前列腺癌、骨质疏松症、抑郁等。这些筛查通常是通过某种类型的工具或医疗技术进行的，但对于某些病症，例如抑郁，筛查是通过让患者填写问卷来完成的。

然而，围绝经期并没有标准的筛查流程，部分原因是我们对这种即将到来的过渡期没有治疗或预防的办法。绝经是无法避免的。然而，我们知道，从进入围绝经期到绝经后期，其间的许多症状或疾病都是由于雌激素和其他性激素水平下降造成的。适当的筛查不仅可以缓解症状，避免手足无措，还可以有针对性地进行预防，从而改善健康，延长寿命。

性别偏见和刻板印象

诚然，绝经只影响拥有女性生殖器官的人，但不幸的是它常常被居高临下地视为“女人的问题”，并且很少被医生或我们的文化认真对待。结果，这些切切实实改变了生活和健康的症状被认为本质上是情感和心理问题，或者被明确地认为是患者应该忍受或挺过去的情绪波动。遗憾的是，这并非一种新的趋势——事实上，这种偏见已经存在了上千年。

在希腊神话中，我们如今所知的可能正在经历绝经相关症状的女性被认为患有“子宫忧郁症”，或者称为一种源自子宫的特殊的疯癫。后来，古希腊医生希波克拉底创造了“癔症”一词，来指代一种同样源于子宫的定义不清的疾病，他认为这种疾病会在全身游走，并通过释放有毒烟雾而引起颤抖和焦虑等症状。我多么希望这些都是我编造出来的。（想要了解更多有关女性健康史的信息，请阅读埃莉诺·克莱格霍恩的精彩著作《生病的女人》。）

尽管希波克拉底行医已经是近2 500年前的事了，但他的理论似乎仍然渗透在医学领域从业者的思想中，并影响着他们如今的行医方式。传统观念认为，女性的医疗问题本质上只是情感或心理问题，这种观念的影响根深蒂固，并且带来了今天所谓的“疼痛性别差异”。这个术语形容了一个令人困惑的现实：虽然女性比男性经历更多的慢性疼痛和慢性疾病，但她们的痛苦更有可能被轻视，不被认真对待。如果你是一位有色人种的女性，那么你会被加倍忽视，更不太可能得到适当的治疗。

这种“差异”不仅是一个理论，它被证实已经存在。研究表明，在急诊室中，与男性相比，女性即使表现出相同程度的疼痛，平均要多等待16分钟才能获得镇痛药（如果你曾经经历过剧烈疼痛，就会知道这16分钟有多难熬）。与镇痛药相比，女性更有可能服用镇静剂或抗抑郁药。与男性患者相比，女性患者等待就诊的时间也更长，用于解决她们问题的时间也更少。

我不得不说，这些统计数据对我来说并不新奇。那是因为我亲眼看见了这种漠视，而且在我行医的早期，我也犯过同样的错误。

我在医学院就读期间，以及在20世纪90年代成为一名医生时，得知有一类患者被称为“WW”（whiny woman，牢骚不断的女人）。通常，这些患者会主诉这样一些症状：体重增加、脑雾、烦躁易怒、关节疼痛、性欲减退、睡眠质量差和疲劳等。“3号检查室有WW患者，自求多福吧。”我的同事会这样对我说。（如今，这样的想法让我很惭愧）。我们当时正在实践现代医学，却像古代医生那样，把再正常不过的病症与情绪混为一谈。

当时，我和我的同事都知道，这些患者很可能正在经历绝经过渡期。但我们对于如何进行正确诊断、管理和治疗几乎没有得到过任何指导或教育。

此外，我们被告知，由于对生活环境和压力的不满，女性往往会不断抱怨，症状也将躯体化。“这一切都是她想象出来的”这一医学“准则”非常普遍，为人们所熟知。如果发现患者已经绝经（再确认一下，绝经以超过12个月没有月经为标志），我们可能会向她提供绝经激素疗法（MHT），然后把她打发走（这是2002年女性健康倡议项目结果发布之前的做法）。如果患者已接近绝经，那么我们什么也不提供，要求她等到一年没有月经后，才能进行干预。

对绝经相关症状普遍缺乏认识和漏诊，无疑使女性遭受了不必要的痛苦。这个赤裸裸的现实直到我自己也被这些症状困扰时，才有了切身体会。我经历了剧烈的身体疼痛、汗流浃背、彻夜难眠、头发稀疏、体重增加和认知能力下降。这些症状极大地影响了我的生活质量，动摇了我对自己专业能力的信心，并让我意识到自己并没有进行良好的更年期护理。

当我清楚地意识到我的激素水平不稳定和下降是产生这一切感受的原因时，我想到了那些曾经和我有过相同经历的病人，她们向专业的医疗人员寻求帮助，却无法得到所需的支持。我为当时自己的做法感到内疚和羞愧。

好消息是，更年期患者的医疗保健正在改善，但除非我们承认并积极努力地打破性别偏见的重大障碍，否则这种改善将十分有限。事实上，不承认这种偏见只会使煤气灯效应长期存在，并进一步抹去那些走进医生诊室或医院希望得到帮助的人的经历，而她们常常在离开时感觉更糟，手里只有一本抗抑郁的宣传册。

医学院和住院医师培训不足

根据前面的内容，你或许会认为医生应对更年期患者护理不足和误诊负责，是的，他们/我们确实有一定的责任，特别是那些否认患者症状真实性或严重性的人。不过，仅仅把责任归咎于医生，就等于“只见树木不见森林”了。这里还存在着更大的问题，与医学生在学校学到的内容以及执业医师需要完成哪些教育才能持有行医执照有关。如果忽略教育的改善，我们永远也无法看到更年期管理的提升。

这就是为什么教育很重要：鸭子。你还记得鸭子，对吗？医生喜欢这样的诊断路径：患者提出一些症状的主诉，这些症状与诊断X、Y或Z一致。当检查结果排除了X和Y时，问题就一定是Z。这就是你的鸭子：Z。（我在这里没有轻视患者的经历；为了做示范，我只是把一个非常漫长、精细的过程进行简化。）

诊断有时就是这么简单，但并非总是如此，而且不存在主观武断。医生会回忆知识，利用多年的研究将症状与可能的原因联系起来，并遵循标准的医疗实践来进行确认，因为这就是医生被教导要做的事情。但事实证明，在更年期问题上没有多少医生接受过行医的教导。

医学院和住院医师培训项目所教授的内容范围很有限，仅讲述激素变化所引起的一些陈词滥调的症状。我在医学院学到了有关产科、普通妇科、小儿妇科、妇科肿瘤学和外科的最新知识，而且十分重要，但绝经被纳入“其他”的范围里，被分配的时间和关注度都少得可怜。例如，在住院医师实习期间，我所了解到的更年期的特点是潮热、体重增加、情绪波动、泌尿生殖系统症状和睡眠障碍。仅此而已！

在我亲身体验和做了几百个小时的自主研究（不需要董事会或行医执照资格的激励）后，我才明白内分泌衰老的表现要比那5种常见症状复杂得多。我是一名妇产科医生，我的专长是治疗有卵巢的患者。卵巢是两个椭圆形的小腺体，产生雌激素、孕酮和睾酮，而这些激素对月经周期、生育和怀孕至关重要。我所接受的教育并没有要求我对激素不可避免地减少分泌这种现象的本质有更多了解，也没有要求我去了解它与心血管疾病、神经退行性变性疾病、某些类型的癌症和生活质量下降之间的联系。我认为这是不对的。

我的妇产科培训始于26年前，但遗憾的是，如今的妇产科住院医师似乎不比我接受到的教育更好。约翰斯·霍普金斯大学的研究人员于2013年进行的一项调查发现，近80%的住院医师对讨论或治疗更年期相关症状感到“不太舒服”。他们还发现，只有20%的妇产科住院医师岗位提供更年期相关培训。

后来在《梅奥诊所学报》上发表的一项调查显示，从妇产科、家庭和内科住院医生那里收集到了类似的统计数据。参与本次调查的住院医师表示对更年期管理缺乏信心和能力，而且渴望接受额外的相关培训。近94%的受访者表示，接受更年期管理的培训很重要，或者说不可或缺。

看看这些统计数据，你会毫不惊奇地发现，大多数医生根本不知道如何在患者更年期期间正确地谈论、诊断或提供治疗。他们根本没有接受过这样的培训。尽管1/3的美国女性目前正处在更年期的某些阶段，并且如果寿命足够长，51%的人口会处于这一改变人生的阶段，但现状确实如此。

如果有医生或医学院管理人员正在阅读本书，请让我明确表达我的观点和立场：整个医学界必须以应有的尊重对待更年期，这意味着要优先投资课程，去教会崭露头角的医生如何对更年期加强认识和治疗。如今，执业医生需要积极主动地寻求关于中年医学的继续教育课程和认证的更年期协会（前身为北美更年期协会）等组织的培训。我们还需要那些了解更年期的医疗机构挺身而出，帮助需要并渴望指导的临床医生。我们的患者应该得到更好的护理，这将体现在对症状的识别和确认，以及对激素缺乏和随之而来的疾病的治疗等方面。

对衰老的定义不充分

女性之所以没有得到适当的更年期护理，其中一个微妙的原因与医疗机构如何定义衰老有关。他们总是考虑实际年龄（就是你的年纪），而不是考虑一个人的“内分泌年龄”：我们的卵巢衰老速度是身体其他器官和系统的两倍。

与自然衰老一样，内分泌衰老是不可避免的，但与大多数自然衰老不同，我们可以采取医疗干预措施来恢复激素水平，并帮助最大限度地减少激素下降的副作用。主要的干预措施称为激素替代疗法（HRT），也称为激素疗法（HT）或绝经激素疗法。我更喜欢使用“绝经激素疗法”这个词。它们都是同一种方法的不同名称，目标非常简单：替代或支持身体不再产生的天然激素，以确保由这些激素启动和促进的功能继续运转。你可以把它视为命令“心脏细胞、神经元、膀胱细胞和关节继续工作”。

我知道提到激素替代疗法可能会引起很多情绪，包括恐惧。这是可以理解的——激素替代疗法有着一些“不堪的过往”，而且它并不适合每个人。但我将在本书中讨论的内容可能是你在医生诊室中不会了解，却是你应该知道的：关于激素替代疗法的全面讨论。你应该了解那些让很多人远离激素替代疗法的研究的真相，最新科学研究表明，激素替代疗法在帮助预防随着雌激素水平的下降而开始悄然出现的慢性疾病方面是多么安全有效。并不是每个人都会选择激素替代疗法，但每个人都应获得有教育意义的对话。我们将在第7章对此进行讨论。

还有许多方法可以在绝经过渡期间和绝经后对你的身心提供帮助和支持。我很高兴能和你分享，也很高兴你能够信任我。我会帮助你获得更好的体验，尽量延长身体机能良好的时间。我希望你能从我总结的和没有总结的最好的策略和方法中受益。我们可以通过意识、知识和行动，扫除通往高质量更年期护理的道路上的障碍。现在，就从这里开始！