第一节　老年人患病特点

老年人的生理功能下降，组织器官发生老化；年轻时期所患的慢性病持续到老年阶段，同时可能新发各种老年病，出现多种老年问题；这些疾病都可能引起靶器官功能衰竭，最终影响老年患者的日常生活活动能力。与年轻患者相比较，老年患者具有以下特点：

一、衰老

衰老是个体发生的与增龄相关的生物学改变，是一个生理过程，并非疾病状态，但受到环境、生活方式和疾病状态的影响。在器官水平，衰老是指随着年龄增长，器官功能逐渐降低或丧失的假象，不过即使在同一个体中，不同组织器官的功能随增龄变化的速度也不完全相同。而在细胞水平，衰老是指“逐渐丧失复制能力的过程”。疾病可以加速衰老，出现“病态老化”。老年人的生理衰退与老年病的病理变化容易混淆，需要及时鉴别，以决定是否需要处理。如老年性健忘是衰老的表现，多不影响日常生活，也缺乏痴呆的进行性进展的病程；而痴呆患者会出现包括记忆力在内的2种及以上的认知功能明显下降，影响日常生活活动能力。

二、慢性病与多病共存

慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD），简称“慢性病”，指长期的，不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病，主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、精神心理性疾病等一组疾病，也成慢性病。多数慢性病与增龄相关。目前更倾向于用强调慢性病既包括躯体疾病，也包括精神疾病，以及痴呆、物质滥用等老年综合征或老年问题，都会导致失能且需要长期治疗。据WHO报告，老年人主要的死亡原因是缺血性心脏病、脑血管病（卒中）和慢性阻塞性肺疾病；老年人残疾的4大原因是视力损害、痴呆、听力障碍和骨关节炎，低、中等收入国家和高收入国家相同。

老年病又称年龄相关性疾病，指随增龄而发病率增加的慢性病，年龄本身就是显著的疾病危险因素。同时，其他因素，如炎症、环境污染、辐射及不良生活方式，均可促发老年病，许多疾病具有共同的发病因素，如肥胖、少活动、吸烟与糖尿病、代谢综合征、高血压、心脑血管疾病。

多病共存指1个人同时患有2种或2种以上慢性病，形式上包括并发症和合并症。多病共存的表现形式既可以是躯体-躯体疾病共存，也可以是躯体-精神心理疾病共存、精神心理疾病叠加，或疾病-老年综合征共存。随着人均寿命的延长，高龄老年人的多病共存情况更加突出。

（一）多病共存发病率

老年人慢性病和多病共存的发生率都很高，特别是在高龄女性中。在美国，约90%老年人患有1种慢性病，约半数老年人患有3种或3种以上慢性病，超过80岁的老年人中约70%的女性及53%的男性多病共存。国外的一项研究显示，65岁及以上老年人平均患7种疾病，最多者可高达25种。患病数随增龄而增加，据报道，60～69岁组平均每人患有独立疾病7.5种，70～79岁组为7.8种，80～89岁组为9.7种，≥90岁组为11.1种。对北京市东城区60岁及以上老年人的调查数据显示，心血管、骨关节、神经系统疾病为老年人最常见的三大类慢性病，同时患两类慢性病的老年人占32.7%、患三类慢性病者占19.8%。北京市3个社区的调查结果显示，老年人慢性病的患病率达91.7%，多病共存率达76.5%，患慢性病≥3种者占54.9%。

（二）多病共存分类

1.相互有某种关联的多病共存

同一个危险因素可以引起多种慢性病，这些慢性病之间有一定的关联性，诊疗方案的方向一致。如糖尿病、高血压、肥胖症相互关联，引起的血管硬化带来多个器官损害。有糖尿病和高血压的患者到心内科就诊，医师处方降压/降脂复合制剂，其成分与在内分泌科处方的降脂药和降压药完全相同。再如肺癌与肺炎，如果不针对肺癌进行治疗，则肺炎难以治愈。

2.互无关联的多病共存

互无关联的多病共存，权重相当或不同。如胃癌伴幽门梗阻，近期接受过冠状动脉支架植入术；同一脏器也可发生多种疾患，如冠心病与肺心病共存；同时出现多个脏器功能不全。在这些情况下，各个疾病的诊疗方案之间常有冲突，单病诊疗指南作用有限。

（三）多病共存结局

多病共存增加了疾病诊断和治疗的复杂性和难度，需要考虑各个疾病的权重，显著增加老年人不良结局的风险，主要表现为以下几个方面：

1.生活质量下降

老年人患有慢性病的种类越多，病情越重，功能状态越差，生活质量也越差，尤其是心血管系统疾病与呼吸系统疾病并发的人群，生活质量下降十分明显。

2.医疗决策变得复杂和困难

现有专科诊疗模式往往使多病共存老人去多个专科就诊，医务人员按各科疾病的指南制定临床决策，可能造成用药重复、药物不良反应增多、过度检查、治疗不连续及过度医疗等医源性问题。

3.临床干预效果减弱

多病共存导致患者的疾病表现不典型，诊断更复杂；治疗上，多病共存、多重用药导致药物与药物、药物与疾病之间相互作用，最终常导致患者的疗效、预后更差，生存率降低，死亡率、残疾率及再入院率均增加。

4.增加医疗资源消耗

目前，国内对治疗负担的研究较少，治疗负担受文化程度、医疗体系、年龄等多种因素的影响，但老年多病共存患者治疗负担组成尚不明确。

三、临床表现不典型

多病共存之间的相互影响造成病理机制和临床表现不一致，一因多果、多因一果或多因多果，难以通过临床表现来诊断单一疾病和估测病情程度。如衰弱高龄老人肺部感染时，并不表现为发热、咳痰，而是出现食欲缺乏和谵妄。另外，与中青年人相比，老年人的反应性下降，自觉症状通常比较轻，所以疾病表现得比较隐匿，临床表现不典型，经常容易造成误诊和漏诊。

四、老年综合征

老年综合征是指发生在老年患者，由多种因素造成的一种临床表现或一组症候群，是躯体疾病、心理、社会及环境等多种因素累加的结果，即“多因一果”。

国内外多项老年人群的调查均显示：老年综合征在老年人群中有较高的发生率，社区老年人患有老年综合征的比例高达60%，住院老年人患有老年综合征的比例可达到90%以上。老年综合征不仅发病率高，而且危害大。以跌倒为例，每20位跌倒的老年人中就有1位老年人出现骨折，每5位髋部骨折的老年人就有1位会因此死亡。各种老年综合征之间可以互为因果，相互诱发促进，所以无论哪一种老年综合征均可引起严重不良后果。如慢性疼痛可引起活动受限、跌倒、骨折、卧床，卧床后可引起一系列并发症，如肺部感染、尿路感染、压力性损伤、深静脉血栓形成，后者可引起肺栓塞，危及生命。老年综合征不仅影响老年人生活质量，还会影响其心理状态，导致逐渐失能，增加照护负担。

1.衰弱

衰弱是指一种由于机体退行性改变和多种慢性病引起的机体易损性增加的老年综合征，是指身体的功能、精力衰退。其核心是老年人生理储备功能的下降，外界较小的刺激即可引起负性临床事件。最常见的衰弱定义是年龄相关的生物学综合征，其特征在于几种生理系统的失调而导致生理储备功能下降，个体对内源性或外源性打击的易损性升高，并且与住院和死亡等不良结局相关。衰弱患病率随年龄增加，女性高于男性，低收入者高于高收入者。衰弱与慢性病、不良结局和死亡密切相关。筛查衰弱有助于预测失能、住院及死亡等不良临床结局，以及判断急性病或应激后出现并发症的风险、患者的恢复情况。因此，对衰弱的早发现、早干预，制定并实施针对高龄衰弱患者的诊疗方案，能够逆转衰弱或延缓失能进展。

2.肌少症

肌少症（sarcopenia）是指因持续骨骼肌肉量流失、强度和功能下降而引起的综合征。按程度分为：肌少症前期，仅有肌肉质量减少，而肌肉力量和肌肉功能尚正常；肌少症，肌肉质量减少，伴肌肉力量或肌肉功能下降；严重肌少症，指肌肉质量、肌肉力量和肌肉功能均下降。肌少症在中老年中常见，研究发现骨骼肌衰老的发病率随年龄增大而升高。约从40岁起，骨骼肌就开始衰老，数量和质量平均每年减少8%，到70岁以上其减少比例增加，减少到一定的程度就会影响健康。如果年轻时缺乏锻炼，肌肉储备不足，年老后肌肉会比常运动的人衰老得更快。

3.痴呆、抑郁、焦虑与谵妄

痴呆、抑郁、焦虑与谵妄是常见的老年综合征，特定情况下，老年人可同时存在两种或三种，此类患者的预后更差。对住院的老人，应常规筛查谵妄，由多学科团队制定干预方案；在谵妄控制后，评估认知功能和情绪，制定个性化的干预方案。对社区或养老机构/康复机构的老人，应积极开展老年综合评估，及早发现认知功能障碍和情绪障碍，纠正可逆性因素，预防不良事件，最大限度维持患者的功能和生活质量。

4.步态异常与跌倒

步态异常是使行走、站立的运动形式或姿势的异常，包括步速减慢，身体运动的平衡性、对称性或同步性丧失。步态异常是老人跌倒最常见的原因，经常导致受伤、失能、生活不能自理以及生活质量下降。步态异常对老年人群的生命安全和生活质量有着不同程度的危害，严重者导致活动减少，生存质量下降，甚至造成跌倒、严重骨折、头部外伤和寿命缩短。

跌倒为身体突然不自主地摔倒在地面或其他较低的平面或物体上，是有独立生活能力并在社区居住的老年人最常见、最易发生的意外事件，是威胁老年人功能独立的重要因素，通常发生在多个系统受损且失代偿的个体。跌倒与老年人群的死亡率及患病率密切相关，也是导致老年致死/非致死外伤的重要原因。因此，预防老年人跌倒意义重大。跌倒发病率随年龄的增长而增加，因生活状态的不同而有所变化。每年65岁及以上的社区老人30%～40%会发生跌倒，跌倒以及跌倒所致的损伤在女性中更常见。

5.睡眠障碍

睡眠障碍是指睡眠的始发和/或维持发生障碍，即睡眠-觉醒过程中表现出来的各种功能障碍，导致睡眠时间或睡眠质量不能满足个体的生理需要，并且影响日间功能的一种老年综合征。随年龄增长睡眠障碍患病率增高，我国约有半数老年人存在各种形式的睡眠障碍。广义的睡眠障碍应该包括各种原因导致的失眠、过度嗜睡、睡眠呼吸障碍以及睡眠行为异常，后者包括睡眠行走、睡眠惊恐、不宁腿综合征等。老年人睡眠障碍可由多种因素引起，长期睡眠障碍可导致焦虑抑郁情绪、认知功能下降、跌倒，影响老年人的日常生活活动能力。

6.营养不良

营养不良包括营养不足和营养过剩。营养过剩表现为超重，进而肥胖，与多种慢性病发病相关，在青老年和中老年期较多见。在高龄老人和住院老年患者中，营养不良多属于营养不足，表现为能量-蛋白质缺乏或微营养素缺乏。营养不良涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三个环节。

7.多重用药

多重用药指同时使用多种药品（也包括非处方药物、中药和保健品），目前一般认为大于或等于5种药品时即为多重用药。多重用药增加了药物不良反应的风险，是老年人不适当用药的主要原因之一，但不完全等同于不适当用药。老年患者多重用药的问题普遍存在，我国老年人多病共存，平均患有6种疾病，治疗中常多药合用，平均9.1种，多者达36种。

8.感官功能障碍

（1）视力损伤：

包括低视力和盲。低视力是指双眼中相对好的眼最佳矫正视力≤0.3（国际通用视力表）。双眼中相对好眼的最佳矫正视力＜0.05（国际通用视力表）或残存的中心视野半径≤10°，称为盲。增龄相关的视觉功能降低主要与眼结构及功能改变有关。表现为瞳孔直径较非老年小（瞳孔开大肌纤维增厚），光照下更明显；晶状体老化使进入视网膜的光减少；对紫光线的感知减弱及视力调节功能减退；对参照物的区分能力、辨色、暗适应功能下降及有效视野的缩小。由于增龄所致的眼生理功能下降称为老视，表现为眼近距离工作的调节能力不足，近距离视力下降，而远距离视力尚好，常有眼疲劳。其发病机制是随着增龄、晶状体硬化、弹性减弱、睫状肌功能下降，导致调节能力下降。可酌情验配老视单光眼镜（老花镜）、双光眼镜、渐进多焦点眼镜矫正，间隔1～2年重复验光，必要时换配眼镜。屈光不正和白内障是老年人视力损伤的最常见原因，其早期可出现症状，因此推荐在初级保健中进行筛查。此外，老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病视网膜病变也是视力损伤的常见原因，需要引起关注。

（2）听力损失：

是最常见的公共健康问题之一，是老年人常见的感觉器官功能障碍，可影响老年人的活动能力、认知功能和情感社交，是常见的重要老年综合征之一。老年听力损失是指随着增龄，双耳呈进行性、对称性的听力下降，表现为高频范围听力下降为主的感音神经性聋，以纯音阈值提高及语言识别能力下降为特征。突发性聋指突然发生的原因不明的感音神经性聋，是一组病因不明的症状。

双重感觉损伤指听力损失和视力损伤共存。耳鸣是指在无外界刺激或电刺激时，人耳或颅内所感受到的、超过一定时程的声音感受。90%听力损失的老年人为年龄相关的感音神经性聋，少数为传导性听力损失和混合性听力损失。

9.尿便问题

（1）尿失禁：

尿失禁指各种原因导致尿液不受主观控制从尿道口溢出或流出。尿失禁可发生于各年龄段，多见于老年患者，尤其以老年女性居多。与中青年相比，老年人的膀胱容量及功能逐渐下降，常出现膀胱逼尿肌不自主收缩，其中老年女性由于盆腔肌肉松弛，导致尿道阻力下降，老年男性由于前列腺增生引起膀胱逼尿肌不稳定和尿失禁。常见的尿失禁种类有压力性尿失禁、急迫性尿失禁、充溢性尿失禁、功能性尿失禁、混合性尿失禁。

（2）便秘与粪便嵌塞、大便失禁：

慢性便秘是指排便费力、肛门堵塞感、排便不尽感，排便次数每周少于3次，每次便量小于35g，症状至少持续6个月。便秘是老年人常见的病症，约30%的65岁及以上老年人受便秘困扰，女性高于男性。老年人便秘分为功能性便秘和继发性便秘，其中继发性便秘较常见，与基础疾病、药物、功能状态有关。便秘的直接危害：可引起粪便嵌塞、干硬粪便压迫直肠，导致直肠黏膜局部糜烂、溃疡，甚至直肠穿孔。便秘间接危害：可因腹压升高，导致心脑血管疾病，甚至猝死的危险，还可引起食欲缺乏、焦虑和抑郁等。大便失禁是指反复发生不能控制的粪质排出，症状持续至少1个月，功能性胃肠病的罗马Ⅳ标准将大便失禁时间定为3个月。

五、失能

失能（disability）是指一个人在日常生活中基本活动能力或生活能力的丧失或受限，从病损、失能和残障三个层次反映身体、个体及社会水平的功能损害程度。按照国际通行标准，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，1～2项“做不了”的定义为“轻度失能”，3～4项“做不了”的定义为“中度失能”，5～6项“做不了”的定义为“重度失能”。

衰老、慢性病、老年综合征等医源性问题均可导致老年人部分失能或失能，最终丧失在社区独立生活的能力，增加照护需求。在高龄老年人中，功能正常者不足10%。在老年综合征中，步态异常与跌倒、视力障碍、抑郁、疼痛、痴呆和睡眠障碍对功能的影响最突出；衰弱被认为是失能前的窗口期，需要引起高度重视。对于部分失能的老年人，良好的居家和社会环境可以帮助其延长在社区生活的能力。