第三节 辨证论治中如何确立临床治法

一、根据病理状态的个体化整体调治

人体各脏腑功能的正常发挥和脏腑间内在的平衡协调是维持人体正常生命活动的基础。疾病的发生是致病因素作用于机体，导致相关脏腑失调的结果，治疗疾病的最终目标是调整失衡的脏腑功能使之归于平复。临床治法的基本思路虽然是根据疾病所处的证候层位进行个体化整体调治，以干预其阶段性主要病机为作用面，但最终的临床效用仍将回归到脏腑生理功能的恢复上。

由于人体脏腑各有着不同的生理特性，不同致病因素侵犯机体，对脏腑的侵害具有特异性，导致相关脏腑功能失衡出现病理变化，表现于外则出现相应的症状、体征，用中医理论进行逆向思维就会推断出其证候病机。证候是病因病机、病位病性的概括，临床治法针对其证候的不同状态层面进行多维度干预，这就是临床治法的宏观调治思维方法。

例如肺性清肃，具主气司呼吸的功能，一个老年慢性支气管炎复感外邪引起咳嗽气喘，咳痰清稀，胸膈满闷，畏寒肢冷，舌滑润脉浮的病人，用中医理论辨识证候属寒痰阻肺，肺失宣降，确立治法，逆病理而调之，寒痰为肺寒不布津，津凝而痰生，当温而化之；喘咳为痰阻肺气，肺失清肃，顺应肺主宣肃的生理特性，在温化寒痰的同时宣肃肺气，调畅呼吸，所以治法确定在温肺化痰、宣肃肺气上。又如脾性主湿，功在升运，临床将纳差、腹胀、便溏、四肢沉重、舌苔白腻等症状的病变确认为湿邪困脾，脾失健运，病因为湿，病变中心在脾胃，针对病因当化湿，湿化则脾运。胃主纳降，出现厌食饱胀、嗳腐吞酸、呕吐恶心等症状表现者，可推断属食湿内停，胃失纳降，食积当消导，湿邪当燥化，针对胃当降反逆的病理，顺应胃以降为顺的生理特性，当和降胃气，确立治法为消食和胃、降逆止呕，这是单脏腑病变的调治方法。

对于脏腑间失衡的病理状态，依据五行生克制化的理论，通过调整资生与制约以恢复其平衡。如五脏间相互资生失衡的土不生金、水不涵木、火不生土，调补资生的相应治法为培土生金、滋水涵木、补火暖土。五脏间相互制约失衡的肝木乘土、土不制水、水不制火、木火刑金，擒强制约的相应治法为抑木培土、补土制水、壮水制火、清金制木。虽然五脏生克制化的理论尚不能完全解释所有两脏同现的病态规律，协调两脏失调的证候治疗还是有指导意义的。

总之，疾病的发生是脏腑功能活动或脏腑间平衡失调的结果，治疗疾病的总体目标在调整失衡的脏腑功能归于平复，临床治法的作用点虽锁定在疾病的阶段性证候治疗上，但最终结果还是归于脏腑生理功能的恢复。

二、在疾病横断面上的证候单元调治

中医辨证论治不是直接针对病的治疗，而是把对一个病的治疗转化到不同证候治疗上，病是贯穿于始终的纵向整体，证是存在于病程中的横向阶段，病的纵向整体是由若干个不同特征的横向阶段组成，横向阶段可以说是证候单元，辨证论治的动态观实际是对证候动态变化的审视观。疾病是按照自身的证候规律演变发展的，在不同的病期或病理阶段会出现特异性证候，证候是这一阶段特定的病理状态，它是临床治法的定位点。诊病是为了明确疾病的个性特征，把握疾病证候的演变规律；辨证则是为了明确疾病就诊时段所处的证候单元；论治则是确定对证候单元的施治方案。由此可认为，对一个病的治疗要转化到不同病理阶段的证候单元治疗上，就要对疾病演变发展中的证候进行“即时”断层确认，以其证候单元作为确立临床治法的基点。

对一个疾病进行证候断层的定位治疗，首先要对这个独立疾病的病理及证候的发展演变规律全面把握，证候的演变虽然发生在疾病的虚实寒热转化、气血阴阳的盈亏盛衰、病势的进退变化之中，但是有规律可循。例如糖尿病，多按照燥热伤津耗气，继损阴伤阳的演变规律演进，此规律可反映出初、中、末三期的基本证候状态，即初期证候以燥热伤津为主；中期燥热大势已去，气耗津伤突出，凝瘀渐显；后期迁延日久，津亏气耗及肾，伤肾先损肾阴，继损肾阳，可酿成阴阳两虚证，且并发症丛生，并发症阶段多脏腑受损。又如支气管哮喘，病有发作期与缓解期之不同，发作期为痰阻气道，呼吸受阻，病以邪实为主，然阻气之痰又有寒痰、热痰、痰瘀之不同；缓解期为正气不足，内环境失稳，病以正虚为主，但正虚有肺气不足、肺脾两虚、肾气不足之不同。确立临床治法首先要明确疾病所处的证候层位，治法思路要紧紧追随证候演变的层位临床信息，变换治疗方法，法随证变，药随法变。

对疾病在动态演变中证候某横断面的确认，要以不同证候的特异性临床信息为依据，不同的证候有不同的临床表现特征，按照其特异性症状体征可以进行识别与确认。如慢性胃炎胃脘痛属肝胃不和的证候，临床以胃脘胀满，胀及两胁，嗳气反酸，每因情志因素而诱发为特征；瘀凝胃络证以胃脘刺痛或固定不移的隐痛，舌黯脉涩为临床表现；脾胃虚寒证以胃脘隐痛，喜温喜按，纳差乏力为见症；胃阴不足以胃脘灼热疼痛，口干舌燥为特点。如溃疡性结肠炎，黏液脓便属湿热，大便白冻属寒湿，临厕虚坐属气滞等。

以上可见，证候演变的层位有规律可循，证候的确认有症状特征可凭，跟随证候的演变层位确立相应治法，必须对证候的临床特征了如指掌，这是治法定位准确的前提。辨证论治特别强调辨证与治法的统一性，其统一性就在于证候层位与治法思维层位的对应性，对应性越好，疗效就越可靠。

三、根据证候结构的多维度调治

中医治疗疾病，追求的是个体化的整体调治，所谓整体调治要考虑到证候的病理结构问题。证候是疾病某一层位证候单元的病理机制，包括了病因、病位、病性等多因素病理结构的综合，因此，针对证候层面建立临床治法，要辨析疾病所处的证候层位的病理结构是什么？含有哪些病理因素？然后针对其病理结构的内涵，梳理维度调治思路，建立起与之相对应的多维度临床治法。证候的多维结构状态决定了构建临床治法的多维协同组方用药实践，治法的多维协同组药的构思体现了“多靶点”宏观整体调治的临床思路。

临床治法是中医多种治法的组合，前人在长期的医疗实践中创立了诸如病因治法、八纲治法、气血阴阳治法、脏腑治法及对症治疗等多种治疗方法，这些不同的治法是从疾病不同的病理角度建立的。如八纲治法是针对疾病的病性特征、病位表里而制定的辨治纲领；气血津液治法是用于调治脏腑功能活动所依赖的物质基础的盈亏盛衰；对症治疗则是针对疾病表现的临床症状所确定的治法；脏腑治法则是将以上治法引入脏腑失调的调治上，以纠其偏态。而临床治法是针对疾病的断层证候单元而设，证候有病理机制结构问题，建立切中证候的临床治法，也有施治组方配伍的结构问题，治法的施治组方结构要套合证候的病理结构。建立一个临床证候具体治法，要根据证候的病理结构将以上治法拿来组合，构建成多法合用的治法结构，这一结构特征体现了“多靶点”的调治思路，其不同的治疗作用点最终汇聚到对疾病演变过程中一个断层证候的多维度调治上。

基于以上治法的结构思维，确立临床治法的方法大体根据就诊时疾病所反映出的特异性症状、体征，结合脏腑特性和病理特点进行临床反向思维，推断出疾病所处的证候层位，然后根据其证候的病理结构按其所需，将多种治法引入到对该证候病因、病位、病性及症状的对应性治疗中，形成切中证候病理结构的多维度临床治法。

例如，根据肝主疏泄，性喜条达的生理特性及“怒伤肝”的病理特点，将精神抑郁引起的胸胁胀痛，急躁善怒，少腹胀满，脉弦等症状，推断为因气致病，病位在肝，病机为肝气郁结，治疗宜疏肝理气。若口苦、目赤、溲黄则为肝郁化热，爪甲无华、心悸舌红为兼肝血不足，胸胁刺痛，舌黯脉涩兼肝血不畅，用脏腑治法的临床思维调治病证，形成清热疏肝、养血疏肝、活血疏肝等不同临床治法；若肝区疼痛明显将对症治疗的止痛法纳入疏肝理气中，组成疏肝止痛临床治法。又如脾胃有纳运水谷的功能，将饮食不节引起的脘腹胀满、嗳腐吞酸、厌食呕恶等症状推断为食滞脾胃，从而建立起消食和胃法，继而辨析病性的寒热虚实，病势的滞通顺逆及对症治疗，拟定出消而兼温、消而兼清、消而兼补、消兼止呕、消兼止泻等临床具体治法。

四、法随证出的守法与达度

临床治法是建立在证候基础上的一种调治思路，如前所述，证候是疾病在演变过程中的阶段性病理单元，它是随病程的进展而变化的，辨证具有动态时空观，临床治法要随证而变，治法的权变在“守常”与“达变”，守常体现了临床治法的原则性，证不变而法不变，达变体现了临床施治的灵活性，法随证而变。守常首先要“知常”，其次才谈得上“达变”，知常先要对疾病证候的发展变化规律有一个明晰的认识，这个病一般有几种证候类型，不同的证候类型可能会出现在疾病演进中的哪一个病期，治疗的思路要紧紧追踪证候的发展变化轨迹，找准证候的层位，确立相应治法。证候的变化凭临床症状可以明确，不同的证候具有特异性的临床表现，根据表现于外的症状体征进行逆向思维，可以推测出存在体内的病理变化，由此而建立相应的临床治法。

辨证论治要求临床证不变而法不变，但法不变而方可变，法随证变是疾病证候治疗的层位问题，一个疾病在证候不发生移位的情况下，治法不变更。法不变而方可变是修剪证候次要变异的病理枝节问题，所谓“师其法而不泥其方”是在治法不变的前提下，通过处方的变化以套合病机，适应证情的个体差异。

法随证变的权变方法包括两个方面，一是在疾病的演进中，证候状态（证候单元）发生了变化，治法要随之发生移位性变化。例如一个外感病，初起若属风温犯表，发热恶风，治法当辛凉解表，透邪外出，证候演变为邪伏肺络，咳嗽发热，治法则变为清肺透邪，宣肺止咳。证不变而法不变，继续守法治疗。证候发生变化，治法要随证而变。二是疾病的主要证候状态未变，次要证候状态或次要的临床症状发生了变化，可通过调整方中次要药物或配伍关系使之更加适应病情。例如一个发热微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌红脉浮数的外感风热证，治疗用辛凉解表、疏散风热法，方用银翘散。但有些病人出现无汗，有些表现有汗，有些则咽痛，有些兼口干，有些有声哑，有些则呕恶纳差。有汗为表热偏重，所谓“炅则腠理开”；无汗为邪闭卫表重；咽痛为热毒结于咽喉；口干为邪热伤津；喑哑为肺气不畅；呕恶纳差为风热夹湿影响到脾胃消化功能。对于这些个体化次要病理变化表现出的症状，在主方银翘散的基础上通过调整增减相应药予以解决，如有汗重用金银花、连翘加强清表热；无汗重用荆芥、薄荷注重开腠理；咽痛配桔梗、山豆根解毒结；口干加天花粉生津止渴；喑哑用蝉蜕宣肺开音；呕恶纳差配藿香、枳壳化湿和胃。这就是临床治法的“执常达变”思维。

此外，“达变”还包括不改变处方的配伍关系，通过调整原处方中的药量，实现达变，适应病情。如对肝肾阴虚的病证，确立滋补肝肾治法，选用六味地黄丸，六味地黄丸原方中熟地黄、山茱萸、山药的剂量之比为8∶4∶4，若病证以腰膝酸软、头目眩晕、耳鸣耳聋等阴精亏损症状为主，宜以滋阴填精的熟地黄为君药，原方剂量可不变，若以盗汗、遗精等阴精走泄症状为主，宜温涩滋补为主，可重用山茱萸，减少熟地黄量；若属肝肾阴虚的消渴，则宜增大山药量，突出生津止渴，减少熟地黄量。又如四物汤治疗营血虚滞，其熟地黄、白芍量大于当归，川芎则以补养营血为主，行滞次之；若当归、川芎量大于熟地黄、白芍，则以活血调经为主，补血虚降到次要位置。

制方遣药的权变显示了临证处方的原则性与灵活性，临床治法的移步换形只发生在证候的移位变化之中。疾病处于某一个病理阶段，其证候不变是相对的，证候次要方面的变化是绝对的。因此，临证处方贵在权变，不可胶柱鼓瑟，一成不变，当如盘中走珠，灵活多变。