上篇 临床治法论要

第一章 临床治法特点与指导制方法

第一节 临床治法在辨证论治中的作用

一、临床治法在辨证论治形成中的历史轨迹

辨证论治是中医诊疗疾病的基本模式，这一临床模式到目前为止仍有效地指导着中医的临床实践。对一个疾病的辨证论治过程，实际是完成理、法、方、药的诊疗程序。一个完整的辨证论治，体现在完成理、法、方、药四个过程环节上。所谓理，就是辨证，根据疾病表现出的临床征象，用中医理论通过临床思维来辨识证候；法就是立法，按辨证的结果确立临床治法；方与药则是在临床治法的指导下，选遣切准病机的处方药物。具体而言，确立临床治法的目的是落实治疗措施，践行治法思路。在辨证的前提下为临床处方用药设计方案，是临床证候治疗方向的一种理念思维与把握，是对疾病治疗的精准施策，只有将它落实到对方药的遣用上才能体现其临床价值，它对临床疗效产生着举足轻重的影响。

临床治法，是在疾病的个体化证候治疗中对其制方用药所必需的理论构思，也是对证候状态治疗的方向性精准把控，它作为辨证论治的一个重要环节，经过了与辨证同步发展的历史轨迹。

追溯中医治疗疾病的临床方式，滥觞于砭针、灸、熏、药浴等外治及药酒内服治疗疾病，而且以外治为主，单味药物内服起步于外治法之后，且无医学理论指导，如马王堆帛书《五十二病方》记载的石韦治疗癃闭、狗尾草治疗癫痫、血余炭治疗出血及《山海经》对药物的记载均无医学理论的痕迹，相当于现在的单验方。《内经》则从脏腑的生理特性、病理反应及药物的性味理论对疾病提出了原则性调治法则，形成了对疾病人文属性的宏观调治思维框架，即治疗法则。但其实践性可能仅限于指导脏腑经络的针灸治疗，针对具体病证的临床治法与实践则是辨证论治之后的事了。

东汉张仲景在临床实践中首先对外感病建立起了辨证论治医疗模式，他将《内经》的治疗法则运用到伤寒六经辨证的治疗中，形成三阳病用汗法、清法、吐法、下法、和法及三阴病用温补法的临床治法思路，并以此治法指导具体的选方用药，他的精细之处主要在方药的选用上，后世也称方证辨证。从魏晋南北朝到隋唐五代的七八百年间，由于玄学盛行，经学衰败，《内经》形成的医学理论及治疗法则并未被医学界所重视，辨证论治的临床思维方法未得到发扬光大，医学的进展则偏向探索疾病自身规律，临床治疗则注重选用有效方药，按病选方的医学模式作为主流一直沿续到北宋，如北宋设立“官医局”，一律按照《太平惠民和剂局方》配治成方治百病，“自宋迄今，官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗……某药治某病，某经用某药，议方治疗，贵乎适中”（《局方发挥》）。这种按病索方的临床思维定式只是在选用有效方剂上进行实践性探索，缺乏临床治法对具体病证选方用药的指导性，从而导致其选方的盲目性与疗效的不确定性。医家为了追求疗效而频频换方，导致创新方之风盛行，致使方剂大量涌现，面对浩如烟海的治疗方剂医生们又陷入了无所适从的境地，诚如朱震亨所云，“有方无论，无以识病”，这是缺乏理论性升华的必然。于是金元医家另谋治疗出路，他们追溯《内经》医学理论与治疗法则，反思临床实践，重新启用辨证论治医疗模式，隋唐之后盛行的依病索方医疗模式开始退居末流，被旁落了七八百年的在治法指导下进行临床选方用药的医疗行为再度兴起，尤其是这一时期理学学派渐成声势，医学界受其思潮的影响，重新研究《内经》医学理论，探讨临床治法。如张元素将《内经》的治疗法则应用到脏腑症状的调治中，形成了脏腑病变的临床治法，在《脏腑标本寒热虚实用药式》中提出治肝的行气、活血、补血、凉血、泻火、补气法；治脾的补气、除燥、燥中宫、洁净府水法；治肺的通滞、补肺、润燥、敛肺、清肺、温肺法；治肾的泻相火、益阳、固精、涩精法等。尤其值得称道的是这一时期的学术争鸣促进了临床治法的发展，如刘完素对脏腑火热证的治疗，实火苦寒直折，虚火养肾水以制心火；朱震亨的“阳有余而阴不足”，主张泻相火补真阴，将滋阴降火运用到骨蒸发热、肺痿、骨痿的治疗中；张从正将汗、吐、下三法应用范围扩大到脏腑功能失调所产生的痰、积水、瘀血等病理产物的治疗上，形成宣郁破壅，祛邪安正的临床治法；李东垣创立脾胃元气内伤学说，根据脾主升运的生理特点，开创出了甘温益气、甘温退热、升阳举陷等临床治疗法门，如此见仁见智，相得益彰。

继金元学术争鸣之后，明清医家以脏腑病证为核心的临床治疗观点争论一直鹊声未息，如喻昌治疗肺燥主张“以辛寒而佐以苦甘”，顾靖远提出“气虚而火入肺者补气为主，阴虚而火乘金者壮水为急，肾虚气不归原纳气为根”（《顾氏医镜》）。在脾胃病治法方面，吴澄提出补脾阴法药，叶天士建立养胃阴学说，李中梓提出泄泻临床十法。在肝病治疗方面，李冠仙立法八门，王旭高从肝气、肝风、肝火三个方面拟法八种，张山雷对肝风治法独得真谛。在肾病治法方面继张介宾、薛立斋、赵献可等人对肾中阴阳及命门学说研究的不断深入，其温补肾阳、滋补肾阴、滋阴降火、引火归原等治法亦广泛地应用于临床之后，温病学派又开了热竭肝肾之阴的临床治疗法门。王清任、唐宗海完善了临床瘀血证、络脉病，开创了活血化瘀、益气活血、活血通络等临床治法。

综上所述，临床治法作为辨证论治诊疗体系中的一个重要组成部分，经过了兴、衰与再发展的历史进程，为《内经》治疗法则的形成确立了理论框架。张仲景在外感病中开临床治法指导用方之先河，金元辨证论治临床医疗模式的再度兴起，形成了以脏腑病证为核心的临床治法体系，明清的学术争鸣使其治疗思想渗透到临床病证治法之中，从而使临床治法在创新中得到不断完善。可见临床治法理论是源于临床实践中的一种对具体病证的医疗思维升华，在临床中发挥着指导制方用药医疗实践的作用。

二、治则对构建临床治法的指导作用

中医治则源于《内经》从病因、病位、病性、病势，本质与现象诸方面对疾病的宏观调治思想，具有宏观指导的原则性，临床治法则是在中医治则的规范下所确立的以调治具体病证病机为核心的临床治疗思维方法，它受控于治疗法则的指导，又受制于辨证的支配，具体体现在对制方用药的选遣上。从二者形成的历史渊源看，《内经》先提出治疗法则，在之后的辨证论治体系中不断建立具体病证的临床治法，从二者的临床作用看，治疗法则是调治疾病的原则和纲领；临床治法则是在治则的制约下，对不同病证确立的具体化治疗方案。

中医治疗法则的形成与中医基本理论的产生是同步的，大约在春秋战国时期，医学界首先把当时哲学思想的核心—阴阳五行学说及道家精、气、神学说移植到医学领域加以推衍和发展，形成医学理论，与此同时也提出了对疾病的治疗法则。其基本调治思想反映在《内经》中，如“治病必求于本”“急则治其标，缓则治其本”“寒者热之，热者寒之”“实则泻之，虚则补之”及因人、因时、因地制宜等治疗法则，这些治则从整体观念出发，剖析疾病在动态变化中，不同病理阶段其本质与现象、病因与症状、病性的寒热与虚实、病势的顺逆与转化等诸多层面病理变化的主次结构、属性特征，确立以调治失衡的病理状态为基本内容的治疗法则，它是治疗疾病的原则性思维框架，任何疾病的临床具体治法都要在这些法则的规范下才能确立。

临床治法作为辨证论治体系中的组成部分，与辨证思维相伴而生，它既受中医治则思维框架的制约，又受临床辨证的支配。前已述及，辨证论治的临床实践源于东汉张仲景对外感病的治疗，之后发展于金元以脏腑辨证为核心的内科杂病的治疗，成熟于明清的精细化。辨证就是辨识证候，从疾病反映于外的症状、体征思外揣内推求病理机制，而这个病理机制就是调治的证候，包括病因、病位、病性、病势等病理维度，围绕病机的多维度病理结构作为确立临床治法的依据。临床治法也就在辨证论治中发挥着指导方药实践的作用，但必须受治疗法则的制约与框范。任何具体病证的临床治法都不能超越治疗法则。

例如慢性阻塞性肺疾病，若以虚实标本把握病机，正虚脏损为发病之本，痰浊瘀血阻肺为发病之标，根据“急则治标，缓则治本”的治疗法则，在疾病的发作期以治标为主，缓解期以治本为主，根据“虚则补之，实则泻之”的法则，治标当泻肺之实，即祛痰化瘀，调畅肺气，治本当补脏之虚，培土生金纳肾气，调补肺虚。从肺气阻塞角度分析病机，痰为阻滞肺气的主要病因，痰又有寒痰、热痰之不同，根据“热者寒之，寒者热之”的法则，寒痰阻肺当温化寒痰，热痰阻肺当清化热痰。在疾病发作期，痰多与感受外邪（呼吸道急性感染）有关；在疾病缓解期，痰多由脏虚所生，根据“治病求本”的法则，化痰当立足于生痰之源。

又如对肿瘤的治疗，从整体观念出发，认为肿瘤的发生与发展是正气虚损，脏腑失调，留滞客邪（致癌因子），致使气滞血瘀，痰凝毒聚，相互胶结，蕴郁成癌。根据“治病求于本”的法则，要在疾病的病因与结果，整体与局部中寻求治疗的突破点。肿瘤乃因虚而得病，因虚而致实，整体为虚，局部癌肿属实，根据“虚则补之”“损者益之”的法则，当疾病以虚为主，正不胜邪则以补益为主，但如何补益，则根据气虚、血虚、阴虚、阳虚确立不同的临床补法。在对瘤体的对抗治疗，根据“坚者消之”“结者散之”的原则，采用软坚散结、解毒抗癌不同治法，在确立具体的临床治法时，必须分清标本虚实，轻重缓急，遵循相应的治疗法则。由上可见，中医的治疗法则是治疗疾病的宏观调控大法，临床治法是在中医治则的指导下，确立的对疾病不同证候具体化的治疗方案。

三、临床治法指导处方用药的疗效价值

如前所述，临床治法是在中医治则框架的规范下，针对疾病证候所设立的治法思路，是将中医理论与临床实践捆绑在一起的治疗思路，它源于临床实践，反过来又指导临床实践。一个疾病的临床治法一经确立，便成为临证遣方用药的准绳，发挥着指导临床处方用药的作用，以此充分体现着它的临床价值。

在治法理论的指导下的处方用药，是将医者的治疗措施付诸临床实践，所谓“依法处方”“法随证出，方随法出”，是说治法是处方的理论指导，方药是治法的具体体现，只有在临床治法的指导下选药组方，才能形成配伍严谨、疗效可靠的良方。

例如，张仲景对外感病的治疗，用六种治法指导着对伤寒六经病的处方用药，恶寒发热太阳表证用汗法辛温解表，方用桂枝汤、麻黄汤；壮热不退的阳明经证用清法清泄里热，方用白虎汤；便秘腹痛阳明腑证用下法泻下热结，方用承气汤类；往来寒热少阳证用和法和解少阳，方用柴胡汤类；腹痛吐利太阴病用温补法燮理中焦，方用理中汤；头痛干呕厥阴病用温降法散厥阴寒气，方用吴茱萸汤；肢厥脉微少阴阳衰证用温阳法回阳救逆，方用四逆汤。

温病学家针对温热病发展过程的四个阶段，创制了卫气营血辨证纲领，叶天士曰“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”（《温热论》），以此而用银翘散、白虎汤、清营汤、犀角地黄汤诸方。对于杂病的脏腑经络辨证论治体系，根据脏腑功能失衡表现出来的临床征象，以外揣内，逆向思维，推测其病理机制（病因病机），从而确立针对病因病机的临床治法，在其治法的指导下，组织配伍处方用药。例如，对一腹泻病人，若辨证为脾虚湿盛，治法就确立在健脾除湿止泻上，在这一治法的指导下，选用具有健脾除湿止泻功用的方剂。又如对一高血压眩晕病人，若辨证为肝阳偏亢，风火上旋，确立治法为平肝潜阳，清化风火，在这一治法指导下，选具有平潜肝阳，兼化风火的天麻钩藤饮为合适；若证属肝肾阴虚，肝阳上亢，确立治法为滋阴平肝，潜阳息风，按这一治法，选镇肝熄风汤为合适。又如，头痛日久不愈，发作时痛如针刺，部位固定，舌质紫暗，脉弦涩，按中医理论辨为瘀血阻滞脑窍，治法确立为活血祛瘀，通络利窍，这个治法便是指导临床选方的依据。王清任的通窍活血汤具有活血化瘀、通利脑窍功能，所以选通窍活血汤最为妥当。可见临床治法是对病证施治方案的理性思维，它的临床价值体现在对制方用药的指导上，所谓“方在法中”。

临床治法对疾病的干预效应是通过它所指导下的组成方药来实现，所以，方药的临床效果可以检验治法的正确与否，即“方以证法”。一个完整的辨证论治，排除辨证与方药的因素，若临床疗效好，则表明治法是正确的，若疗效差，则在临床治法上要找原因，病人对医生临床疗效的评价常有“某大夫的方子开得好”一说，其含有制方用药对临床治法准确性的评价。据此可以认为，制方用药虽然是施加于具体病证上的干预性治疗措施，反映直接的临床疗效，但它必须以临床治法为指导，临床若未立法而先拟方，所拟方称之为有药无法，疗效必然打折扣。

中医治病，辨证要有严密的中医逻辑思维，施治要有严格的治法指导。施治用药依从治法，治法指导制方实践，二者之间相互依赖，不可彼此分离。法离开方，无从践行治法思想，论治只是纸上谈兵；方离开法，制方便成为无源之水，凭主观想象的药物堆砌，其盲目性必然导致临床疗效不可靠。只有在治法指导下的遣选药物、配伍组方，所组处方中肯严谨，符合辨证论治的要求，疗效才能保证。